Варфарин

Антикоагулянты – антагонисты витамина K

АТХ-код: B01AA03 (Варфарин)

Торговые названия

Варфарин Никомед, Варфарекс, Мареван

Механизм действия

Блокирует витамин-K-эпоксидредуктазу (VKORC1) в печени, нарушая карбоксилирование и активацию факторов свертывания II, VII, IX и X, а также протеинов C и S. Антикоагулянтный эффект развивается через 48–72 часа (по мере расходования уже циркулирующих факторов). Узкий терапевтический индекс – дозу подбирают по МНО.

Показания

Венозная тромбоэмболия

Первая линия

Варфарин – проверенный антикоагулянт для лечения и вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА. Целевое МНО 2,0–3,0. Длительность терапии зависит от обстоятельств: 3 месяца при спровоцированной ВТЭ, длительно – при неспровоцированной или рецидивирующей. ПОАК – предпочтительная альтернатива, но варфарин остается опцией при антифосфолипидном синдроме и когда ПОАК недоступны.

Механический клапан сердца

Первая линия

Варфарин – единственный разрешенный антикоагулянт при механических протезах клапанов сердца. ПОАК противопоказаны – исследование RE-ALIGN (дабигатран) было прекращено досрочно из-за роста тромбоэмболий и кровотечений. Целевое МНО зависит от типа протеза и позиции: 2,5–3,5 для митральных и старых аортальных протезов, 2,0–3,0 для современных двустворчатых аортальных.

Фибрилляция предсердий

Первая линия

Варфарин снижает риск инсульта при фибрилляции предсердий на 64 % по сравнению с плацебо. Целевое МНО 2,0–3,0. В последние годы прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) вытеснили варфарин как препарат выбора при неклапанной ФП. Варфарин остается первой линией при клапанной ФП, особенно при митральном стенозе и механических протезах.

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимать 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время. Большинство клиник рекомендуют вечерний прием – это позволяет скорректировать дозу в тот же день после получения результата МНО. Еда с высоким содержанием витамина K (темно-зеленые листовые овощи – шпинат, брокколи, капуста) не противопоказана, но их количество должно быть стабильным изо дня в день.

Мониторинг

МНО контролируют каждые 1–3 дня при подборе дозы, затем 1 раз в 1–4 недели на стабильной терапии. При МНО выше 4,5 без кровотечения – пропуск одной дозы и снижение поддерживающей. При МНО выше 9 – рассмотреть назначение малых доз витамина K перорально (1–2,5 мг). При кровотечении – витамин K внутривенно, концентрат протромбинового комплекса.

Безопасность

Противопоказания

Активное кровотечение
Беременность (тератогенен – категория X)
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия
Недавняя операция на ЦНС или глазах
Невозможность регулярного контроля МНО
Тяжелая печеночная недостаточность

Серьезные побочные эффекты

Большое кровотечение – ЖКТ, внутричерепное, забрюшинное
Варфариновый некроз кожи (редко, в первые дни терапии, чаще при дефиците протеина C)
Кальцификация мягких тканей при длительном приеме (кальцифилаксия, редко)

Частые побочные эффекты

Кровоточивость (носовые, десневые кровотечения, экхимозы, гематурия)
Повышенная чувствительность дозы к диете и лекарственным взаимодействиям

БеременностьFDA X

Категория X по FDA. Варфарин проникает через плаценту и вызывает варфариновую эмбриопатию: гипоплазия носа, точечная хондродисплазия, поражение ЦНС. Особенно опасен в 6–12 неделе. При необходимости антикоагуляции во время беременности переходят на низкомолекулярные гепарины.

Кормление грудью

Варфарин проникает в грудное молоко в незначительных количествах. По данным AAP, грудное вскармливание допустимо на фоне приема варфарина. Ребенку рекомендован контроль МНО в первые недели.