Метформин

Q: метформин вызывает гипогликемию

в монотерапии не вызывает. Гипогликемия развивается только в комбинации с инсулином или препаратами сульфонилмочевины.

Q: метформин разрушает печень

не гепатотоксичен, не вызывает повышения трансаминаз. Противопоказан только при тяжелой печеночной недостаточности из-за риска лактацидоза, а не из-за прямого поражения печени.

Q: пьют курсами

метформин принимают постоянно, пока его назначение оправдано клинической картиной. Курсовой прием не эффективен.

ГРЛС

Бигуаниды. Пероральные гипогликемические препараты

АТХ-код: A10BA02 (Метформин)

Торговые названия

Глюкофаж, Глюкофаж Лонг, Сиофор, Форметин, Багомет, Метформин Канон, Метформин Рихтер, Метформин-Тева, Метформин МВ-Тева, Метфогамма

Механизм действия

Снижает продукцию глюкозы печенью, преимущественно подавляя глюконеогенез. Повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и улучшает утилизацию глюкозы мышцами. Замедляет всасывание глюкозы в кишечнике. Не стимулирует секрецию инсулина, поэтому не вызывает гипогликемии в монотерапии у людей без диабета.

Показания

Сахарный диабет 2 типа

Первая линия

Препарат первой линии лекарственной терапии сахарного диабета 2 типа у взрослых. Снижает HbA1c на 1,0–1,5 % при старте монотерапии, уменьшает массу тела или поддерживает ее нейтральной, не вызывает гипогликемий в монотерапии. Международные рекомендации ADA 2024, EASD 2022 и NICE NG28 указывают метформин как базовый препарат, если нет противопоказаний. Комбинации с другими классами (иНГКТ-2, аГПП-1) формируют по индивидуальному сердечно-сосудистому и почечному риску.

Противопоказан при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м². При СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² дозу уменьшают вдвое, новые пациенты не начинают терапию на этом уровне функции почек.

Минздрав РФ включил метформин в клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (ID 290, 2022) как препарат первой линии терапии. Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1.

Источники

Предиабет

Индивидуальное решение

Метформин применяют у части пациентов с предиабетом и высоким риском прогрессии в СД 2 типа: ИМТ ≥ 35 кг/м², возраст моложе 60 лет, женщины с гестационным диабетом в анамнезе. ADA 2024 рекомендует обсуждать терапию метформином в этой подгруппе в дополнение к обязательному изменению образа жизни. Исследование Diabetes Prevention Program показало снижение заболеваемости СД 2 типа на 31 % за 2,8 года приема метформина 850 мг 2 раза в сутки.

Решение принимают индивидуально после обсуждения с пациентом. Изменение образа жизни остается обязательным компонентом вмешательства.

В клинических рекомендациях Минздрава РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (ID 290, 2022) предиабет как показание для метформина напрямую не выделяют. В инструкции ГРЛС показания «предиабет» нет, применение у этой категории пациентов рассматривают как off-label по международным данным.

Источники

Синдром поликистозных яичников

Дополнение к терапии

При синдроме поликистозных яичников метформин применяют как дополнение к изменению образа жизни у пациенток с метаболическими нарушениями – инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к глюкозе, избыточной массой тела. Международная рекомендация ESHRE 2023 и NICE CKS поддерживают назначение метформина для коррекции метаболических компонентов СПКЯ и восстановления овуляторного цикла у части пациенток. Кокрейновский обзор 2020 года показал скромный, но клинически значимый эффект на овуляцию и частоту наступления беременности в комбинации с кломифеном.

Не заменяет изменение образа жизни как базовое вмешательство. В подгруппе пациенток без метаболических нарушений доказательная база для назначения слабая.

Минздрав РФ включает метформин в клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников у взрослых» (ID 258, 2021) как один из вариантов терапии у пациенток с инсулинорезистентностью. В регистрационной инструкции ГРЛС показания «СПКЯ» нет, назначение относят к off-label по клиническим рекомендациям.

Источники

Снижение веса у людей без диабета (маркетинговое показание)

Не рекомендуют

У взрослых без диабета и без ожирения с сопутствующими метаболическими нарушениями метформин как средство для снижения веса международные рекомендации не поддерживают. Ожидаемый эффект на массу тела в этой группе составляет 1–3 кг за 6 месяцев и не превышает эффекта изменения образа жизни. Для лечения ожирения применяют другие препараты (аГПП-1, комбинированные средства), зарегистрированные по этому показанию.

Источники

Anti-aging и продление жизни (маркетинговое показание)

Не рекомендуют

Для замедления старения и продления жизни у здоровых людей без диабета метформин в международных рекомендациях не применяют. Продолжается клиническое исследование TAME (Targeting Aging with Metformin), его результаты пока не опубликовали. Международные гайдлайны ADA, EASD, NICE, UpToDate не рекомендуют назначение метформина здоровым людям с этой целью.

Назначение здоровым людям для anti-aging не имеет доказательной базы и потенциально несет риски нежелательных явлений без компенсирующей пользы.

Источники

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимают во время еды или сразу после приема пищи. Это снижает выраженность диспепсических побочных эффектов (тошнота, диарея, дискомфорт в животе). Препараты пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг) принимают один раз в сутки вечером с ужином.

Титрация дозы

Начальная доза 500 мг 1–2 раза в сутки. Каждые 7–14 дней дозу увеличивают на 500 мг до целевой 1500–2000 мг в сутки, разделенной на 2–3 приема. Максимальная суточная доза 3000 мг у взрослых. Медленная титрация снижает частоту отмены препарата из-за побочных эффектов ЖКТ с 20 % до 5–7 %.

Мониторинг

Контролируют HbA1c каждые 3 месяца до достижения цели и каждые 6 месяцев при стабильной компенсации. СКФ оценивают не реже 1 раза в год, у пациентов с СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м² – каждые 3–6 месяцев. Уровень витамина B12 в сыворотке проверяют ежегодно при длительной (более 4 лет) терапии.

Особые ситуации

Перед плановой операцией с общей анестезией или введением йодсодержащего контраста метформин отменяют за 48 часов. Возобновляют после нормализации функции почек и стабильного состояния пациента. При острых заболеваниях с рвотой, дегидратацией или риском лактацидоза препарат временно отменяют.

Частые мифы

Миф: «метформин вызывает гипогликемию». Факт: в монотерапии не вызывает. Гипогликемия развивается только в комбинации с инсулином или препаратами сульфонилмочевины.

Миф: «метформин разрушает печень». Факт: не гепатотоксичен, не вызывает повышения трансаминаз. Противопоказан только при тяжелой печеночной недостаточности из-за риска лактацидоза, а не из-за прямого поражения печени.

Миф: «пьют курсами». Факт: метформин принимают постоянно, пока его назначение оправдано клинической картиной. Курсовой прием не эффективен.

Взаимодействие с нутриентами

Витамин B12

Длительный прием метформина (более 4 лет) связан с дефицитом витамина B12 у 10–30 % пациентов. Механизм: метформин нарушает кальций-зависимое связывание комплекса «B12 + внутренний фактор» с рецепторами подвздошной кишки. Контролируют уровень B12 в сыворотке ежегодно; при уровне ниже 200 пг/мл назначают пероральную или парентеральную заместительную терапию.

Источник: UpToDate: Metformin in the treatment of adults with type 2 diabetes mellitus (2024)

Безопасность

Внимание

FDA boxed warning: риск лактацидоза при применении метформина у пациентов с нарушением функции почек, тканевой гипоксией, острыми состояниями и у пациентов, получающих йодсодержащий контраст. Пациентам с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² препарат не назначают.

Противопоказания

СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²
Острый метаболический ацидоз любой этиологии, включая диабетический кетоацидоз
Тяжелая печеночная недостаточность
Состояния с тканевой гипоксией: острая сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность
Острая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм
Период за 48 часов до и после внутривенного введения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств

Серьезные побочные эффекты

Лактацидоз (очень редкое, но жизнеугрожающее осложнение – частота оценивается в 3 случая на 100 000 пациенто-лет при соблюдении противопоказаний)

Частые побочные эффекты

Диспепсия, тошнота, рвота, диарея (обычно транзиторные, проходят при приеме во время еды)
Металлический привкус во рту
Снижение аппетита
Умеренная потеря массы тела

Нечастые побочные эффекты

Дефицит витамина B12 при длительной терапии
Эритема, зуд, крапивница

БеременностьFDA B

Категория B по FDA. Метформин применяют при гестационном сахарном диабете и при предгестационном СД 2 типа, если инсулин не подходит. Данные о безопасности накоплены в крупных когортных исследованиях. Решение принимают совместно с эндокринологом и акушером-гинекологом.

Кормление грудью

В грудное молоко попадает в незначительных количествах. LactMed классифицирует как совместимый с кормлением грудью. Наблюдают за ребенком на предмет диспепсических симптомов.