Аторвастатин

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

АТХ-код: C10AA05 (Аторвастатин)

Торговые названия

Липримар, Аторис, Тулип, Торвакард, Аторвастатин-Тева, Аторвастатин Канон, Липтонорм

Механизм действия

Обратимый конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы – ключевого фермента синтеза холестерина в печени. Снижает внутриклеточный пул холестерина, увеличивает экспрессию рецепторов ЛПНП на гепатоцитах и усиливает клиренс ЛПНП из плазмы. Снижает ЛПНП на 35–55 % в зависимости от дозы, триглицериды на 15–30 %, незначительно повышает ЛПВП.

Показания

Дислипидемия, первичная профилактика ССЗ

Первая линия

Взрослым без установленного сердечно-сосудичтых заболеваний (ССЗ) статины назначают в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений. USPSTF 2022 рекомендует статины взрослым 40–75 лет с как минимум одним фактором риска (дислипидемия, диабет, артериальная гипертензия, курение) и 10-летним риском ССЗ ≥ 10 %. ESC/EAS 2019 использует калькулятор SCORE2 и рекомендует терапию в зависимости от категории риска.

Источники

Семейная гиперхолестеринемия

Первая линия

Пациентам с гетерозиготной формой рекомендуют статины высокой интенсивности. По ESC/EAS педиатрическому консенсусу их назначают еще в детстве – обычно с 8–10 лет. У взрослых без дополнительных факторов риска цель ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л. При дополнительных факторах – ниже 1,8 ммоль/л. Если этой терапии было недостаточно, дополнительно назначают эзетимиб и, при необходимости, PCSK9-ингибиторы.

Источники

Установленное ССЗ атеросклеротического генеза, вторичная профилактика

Первая линия

Статины высокой интенсивности (аторвастатин 40–80 мг в сутки) – основа терапии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ТИА, реваскуляризацию или с документально подтвержденным атеросклеротическим поражением сосудов. Цель лечения – снижение ЛПНП более чем на 50 % от исходного уровня и ниже 1,4 ммоль/л по ESC/EAS 2019. Метаанализы крупных РКИ (Cholesterol Treatment Trialists) показывают снижение большого сосудистого события на 20 % на каждые 1 ммоль/л снижения ЛПНП.

Источники

«Чистка сосудов» (маркетинговое показание)

Не рекомендуют

«Чистка сосудов» как показание в международных клинических рекомендациях не используют. Статины назначают по стратификации риска ССЗ, а не для «очищения». Идея механического «удаления бляшек» препаратом противоречит фармакокинетике. Доказательная польза статинов – снижение сердечно-сосудистой смертности через стабилизацию атеросклеротических бляшек и снижение ЛПНП, а не их «растворение».

Источники

ESC/EAS: 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias (2019)

Практические заметки

Когда и как принимать

Аторвастатин можно принимать в любое время суток независимо от приема пищи. В отличие от симвастатина и ловастатина, у аторвастатина период полувыведения достаточно длинный – 14 часов у самого препарата и до 30 часов у активных метаболитов. Поэтому у вечернего приема нет клинических преимуществ над утренним. Выбирайте время, при котором пациент стабильно не забывает принять препарат.

Мониторинг

Исходно: липидный профиль, АЛТ, АСТ, креатинкиназа (КК) по показаниям. Повторный липидный профиль через 4–12 недель после старта и после каждого изменения дозы, затем 1 раз в 6–12 месяцев при стабильной терапии. Рутинное измерение АЛТ/АСТ без симптомов не требуется по ACC/AHA 2018. КК измеряют только при появлении мышечных симптомов. Статин-ассоциированную миопатию подтверждают при КК выше 4 × ВГН.

Особые ситуации

Грейпфрут и грейпфрутовый сок в больших количествах (более 1 литра в день) повышают концентрацию аторвастатина. Обычное умеренное потребление клинически не значимо. Осторожность при одновременном приеме макролидов (кларитромицин, эритромицин), противогрибковых азолов, циклоспорина, гемфиброзила, амиодарона – требуется снижение дозы или временная отмена статина. Во время острых инфекций с миалгиями возможны диагностические сложности – отличить статин-индуцированную миалгию от вирусной.

Частые мифы

Миф: «статины разрушают печень». Факт: клинически значимое повышение трансаминаз встречается менее чем у 1 % пациентов и обычно транзиторное. Рутинный мониторинг печеночных ферментов в бессимптомных пациентах не требуется.

Миф: «статины нужно пить курсами». Факт: статины – терапия длительная, как правило пожизненная. Отмена приводит к быстрому возврату ЛПНП к исходному уровню и росту сердечно-сосудистого риска.

Миф: «статины вызывают диабет». Факт: есть небольшое увеличение риска (примерно 1 случай СД 2 на 250 пациентов за 4 года), но польза от снижения сердечно-сосудистых событий значительно превышает этот риск у пациентов с показаниями.

Безопасность

Противопоказания

Активное заболевание печени или стойкое повышение трансаминаз неясной этиологии
Беременность и планирование беременности
Кормление грудью
Гиперчувствительность к любому компоненту

Серьезные побочные эффекты

Рабдомиолиз (редко, частота менее 0,1 %, повышение КК более 10 × ВГН с миоглобинурией и острым повреждением почек)
Иммуно-опосредованная некротизирующая миопатия (очень редко)
Лекарственное поражение печени (редко)

Частые побочные эффекты

Миалгия без повышения КК
Головная боль
Диспепсия, тошнота
Артралгия
Повышение трансаминаз (обычно транзиторное, менее 3 × ВГН)

Нечастые побочные эффекты

Сыпь, крапивница
Нарушения сна
Периферическая нейропатия

БеременностьFDA X

Категория X по FDA. Холестерин и его производные необходимы для нормального развития плода, и подавление синтеза холестерина статинами в первом триместре связано с потенциальным тератогенным риском. Препарат отменяют за 3 месяца до планируемой беременности. При незапланированной беременности статин отменяют немедленно.

Кормление грудью

Противопоказан при грудном вскармливании. При необходимости терапии лактацию прекращают.